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Numero Verde per contattare Assita Spa. 800 237220

MODULO DI RICHIESTA DELLE
CONDIZIONI INTEGRALI DI POLIZZA E TARIFFE
 
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ASSICURANDO
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L'ASSICURANDO DICHIARA DI SVOLGERE L'ATTIVITA' COME*
dipendente
intramenia
parasubordinato
libero professionista

In una struttura*
pubblica
accreditata
privata
ASSISTENZA*
al parto NO SI
alla procreazione assitita NO SI
MASSIMALI DI GARANZIA (in Euro)*
500.000
750.000
1.000.000
1.500.000
POLIZZE IN CORSO O ANNULLATE
  • Ha polizze in corso per il medesimo rischio?*
    NO  
    SI  
    Compagnia
    massimale
    scadenza

  • Sono state annullate polizze di R.C. Professionale?*
    • NO    
    SI  
    quando?
    da quale compagnia?
    per quali motivi?
    SINISTRI negli ultimi 5 anni:*
    Sono state rivolte all'Assicurando richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale?
    NO
    SI
    Dettagliare motivo:
    Eventuale importo liquidato:

    L'assicurando è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto?

    NO
    SI
    Dettagliare motivo:

    Indicare come si preferisce ricevere tutte le condizioni tecniche e tariffarie di polizza:*

     posta ordinaria
    e-mail
    fax


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