MODULO RICHIESTA PREVENTIVO PER L'ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE  PROFESSIONALE

ARCHITETTO

CONVENZIONE ASSITA

RESPONSABILITA' CIVILE VERSO TERZI DERIVANTE DALL'ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE E TUTELA GIUDIZIARIA


L'Assicurando fornisce i dati necessari solo per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa. Qualora il contratto venga sottoscritto, le dichiarazioni rese formeranno parte integrante della polizza di assicurazione ai fini degli artt. 1892, 1893, 1894 del Codice Civile. L’Assicurando dichiara pertanto che i dati forniti rispondono a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto informazioni relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio e conferma che alla data di compilazione del presente modulo NON ha notizia e NON è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare nei suoi confronti, ovvero nei confronti dei collaboratori dei quali si avvale, richieste di risarcimento conseguenti allo svolgimento dell’attività professionale.

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Solo in caso di Studio Associato sindicare NOME COGNOME e C.F. dei signoli soci.
 
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L'ASSICURANDO COMUNICA DI ESSERE INTERESSATO A:
 
ex Legge 109/94 e successivi aggiornamenti - Legge Merloni
Escludere la Direzione Lavori
 
AMMONTARE DEI COMPENSI ANNUI
(al netto di IVA e C.P. esclusi incarichi Sindacali)
Esercizio 2008*
Esercizio 2009*
Previsione Esercizio 2010*

Massimali di garanzia (in Euro)*
250.000
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000

POLIZZE IN CORSO O ANNULLATE
Ha polizze in corso per il medesimo rischio?*
NO  
SI  
compagnia
massimale
scadenza
Sono state annullate polizze di R.C. Professionale?*
NO    
SI  
quando?
da quale compagnia?
per quali motivi?

SINISTRI
Negli ultimi 5 anni:
Sono state rivolte all'Assicurando richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale?*
NO  
SI, dettagliare


Indicare come si preferisce ricevere il preventivo:*

posta ordinaria
e-mail
fax

Dichiaro di aver preso visione della:
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI


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